南京军区南京总医院 王新颖,李宁,黎介寿 现代临床营养支持理论的形成始于20世纪60年代,最初以外科医师为先驱开始应用,所以又称为外科营养,包括肠外和肠内营养支持。通过半个多世纪的实践,营养支持的理论和技术已有很大的发展,成为外科患者救治过程中不可缺少的重要措施。 外科患者的代谢改变,早期以应激所致营养不良为主,后期以应激加饥饿所致的营养不良为特点。由于外伤、手术和感染等应激,患者处于高分解代谢状态,体内营养物质大量消耗。胃肠道常是原发疾病的累及部位,也是应激后最易受累的中心器官,胃肠道的病变导致患者无法经消化道摄入充足的营养物质。随着疾病进展,营养物质消耗但又得不到及时、足够的补充,就会出现营养不良,不仅体内储存的糖原、脂肪消耗贻尽,脏器的结构和功能也受损。因此,外科患者发生营养不良的风险较高,发生率可达20%~50%。营养状态对外科患者的手术疗效至关重要,早期研究发现术前合并营养不良的食管癌、胃癌患者,其术后并发症发生率和病死率均明显增高[1]。近年来,经过多中心、大样本的前瞻性研究发现,术前纠正营养不良的效果优于术后的营养支持,即手术前根据患者情况开始实施营养支持可改善患者临床结局,取到事半功倍的效果[2]。某些术前不能接受营养支持的急诊患者或是术后发生并发症的患者,术后营养支持就非常必要。因此,围手术期营养支持已成为外科的一项必要治疗措施。 营养支持可改善外科患者的营养状况,支持胃肠道休息,促进组织愈合和肠黏膜增殖,增强肠屏障功能。营养支持的目的不只停留在维持机体的氮平衡、保持患者的瘦体物质上,而是用于维持细胞代谢、保持组织器官的结构和功能,进而调控免疫、内分泌等功能并修复组织,最终促使患者康复。黎介寿[3]提出营养支持功能包括补充性、维持性和治疗性营养支持,全面概括了营养支持的作用。外科患者因各种原因导致5~7d无法正常摄食即是营养支持治疗的适应证,如小肠广泛切除、口咽部肿瘤术后、严重的颅脑创伤患者等。尤其是已存在营养不良的患者,更应及早进行营养支持。因此,判断外科患者是否存在营养风险或营养不良,并规范实施营养支持至关重要。 1 营养筛查和营养评定 营养支持开始应用于临床后,很多研究报道营养支持改善了外科重症患者的临床结局。通过对住院患者进行合理、规范的营养支持,并发症发生率减少、住院时间缩短,生存质量也得到一定程度的提高。但是,有研究提出,如果对无营养风险或目前阶段并不存在营养不足的患者进行额外营养支持,反而增加其感染性并发症的发生率。因此,美国肠外肠内营养学会(ASPEN)和欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)均建议对住院患者常规进行营养筛查。ASPEN指出,营养筛查是识别与营养问题相关特点的过程,目的是发现个体是否存在营养不足或有营养风险。ESPEN认为,通过营养筛查发现患者存在营养风险,即可制定营养计划[4]。营养风险的定义为“现存或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不利于临床结局的风险”[5]。营养筛查应快速而简单,国际上常用的营养筛查、评定工具主要有主观全面评定(SGA)、微型营养评定(MNA)、营养不良通用筛查工具(MUST)和营养风险筛查2002(NRS2002)。其中NRS2002建立在循证医学基础上,简便易行,包括4方面内容:①人体测量;②近期体重变化;③膳食摄入情况;④疾病严重程度[6]。采用NRS2002预测临床结局,发现对有营养风险的患者进行营养支持能缩短其住院时间。因此,ESPEN与中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)推荐NRS2002作为判断住院患者入院营养风险的首选筛查工具。同时,ESPEN明确提出没有必要对当前不存在营养风险的患者进行营养支持,避免医疗资源的不合理使用甚至浪费。目前的观点认为,临床营养支持应建立在对患者营养风险及状况客观评定的基础上,是否需要营养支持以及如何实施营养支持都需要充分的依据。对于外科合并营养不良的患者,在实施营养支持治疗时,要采取严密的监测,以期尽早发现营养支持过程中的并发症,作出相应处理,改善患者预后。监测的项目包括患者的应激和代谢状态、总热能的摄入、肠外和肠内营养并发症及营养支持代谢并发症等。 2 肠内营养——外科营养支持的首选途径 肠内营养的吸收和消化过程能增加胃肠道的血液供应,刺激胃肠激素的分泌,维持和改善肠黏膜细胞结构和功能的完整性,维持肠道黏膜屏障,减少肠道菌群易位及肠源性感染的发生。另外,还可预防肝内胆汁淤积和肝功能损害。Lochs等[7]对关于肠内营养的11项随机对照研究行荟萃分析,结果显示肠内营养组患者的病死率、并发症发生率均有明显下降,平均住院时间显著缩短。尽管肠外营养在应用之初被认为是外科肠衰竭患者挽救生命的重要措施,但在过去50多年中有不少研究发现,接受肠外营养支持患者的感染并发症发生率明显高于肠内营养支持组。究其原因,不仅与肠外营养配方本身的缺陷、导管使用等因素有关外,更主要的是与肠外营养时肠屏障功能受损相关。仅使用肠外营养,缺乏肠内营养的刺激会损害机体肠黏膜机械屏障和免疫屏障,改变肠道微生态,导致肠道细菌易位和肠源性感染的发生。因此,临床外科重症患者应遵循“当肠道有功能且能安全使用时,就应用肠道”的原则。 早期肠内营养是外科患者营养支持中必不可少的基本原则之一。对重症患者研究发现,与完全肠内营养组相比,起始给予小剂量肠内营养同样可以改善患者的临床预后,并减少患者胃肠道不耐受的发生率[8]。因此,当外科患者低灌注和低氧合状态得到纠正,机体不存在胃肠道完全梗阻或缺血、坏死等情况下,应立即开始肠内营养支持。即使每天肠内营养应用量仅达到机体能量需要的1/3甚至更少,也可以起到改善肠道屏障的作用。 凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的患者都可接受肠内营养。肠内营养的适应证包括:①吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷导致无进食能力;②外科术前营养不足或较长时间进食不足、术前肠道准备、禁食>5d;③消化道疾病稳定期,如消化道瘘和胰腺炎等;④高分解代谢严重感染、手术、创伤及大面积烧伤;⑤胸外科的食管手术;⑥肿瘤患者放、化疗导致进食困难;⑦短肠综合征、炎症性肠病等。肠内营养的实施方式大多通过管饲等途径提供。当管饲时间>28d时,建议应用经皮内镜下胃造口/经皮内镜下空肠造口。喂养管的放置分为床旁或术中置鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口术、空肠造口术,以及经皮内镜胃造口术、经皮内镜空肠造口术。然而,各种置管法有其优、缺点,可根据疾病的种类、肠内营养的维持时间、操作者的熟悉程度以及患者的自身情况来选用。目前,种类齐全的肠内营养配方和管道为合理肠内营养支持的开展提供了必要的条件,应根据患者的具体情况制定规范的个体化肠内营养支持方案。 3 肠外营养的规范化应用 Klein等[9]分析共1258例患者术前肠外营养支持的13项随机对照研究资料,结果显示对于中、重度营养不良患者,术前给予7~10d肠外营养可减少10%的术后并发症发生率;对轻度营养不良患者术前给予全肠外营养支持并无益处,还可能增加感染性并发症的发生。相关的荟萃分析提示,不合理的肠外营养支持所导致的高糖负荷会加重应激后的糖代谢紊乱,增加肝脂肪沉积。Heidegger等[10]的2项多中心临床随机对照研究发现,在补充部分肠外营养第9天后,院内感染发生率为27%,而肠内营养组院内感染发生率为38%,说明在重症患者中肠内营养供能不足时,优化补充肠外营养并不增加院内感染发生率。Doig等[11]对早期有肠内营养相对禁忌证的重症患者随机对照研究发现,早期肠外营养支持与标准治疗相比,可显著减少患者的有创通气时间,但住院时间和60d病死率并无差异。 肠外营养的适应证:①不能正常进食,如高位肠瘘、胃肠道先天性畸形、小肠过短、癌症患者手术前后以及放疗期间胃肠道反应过重;②严重烧伤和严重感染;③胃肠道需要休息或消化不良,如溃疡性结肠炎、局限性肠炎和长期腹泻等;④特殊病情,如坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭和肝功能衰竭等。国内、外指南推荐配方非蛋白质热能25~30kcal/kg/d,脂肪供能30%~50%,氮摄入量0.15~0.20g/kg/d,并根据患者的实际情况添加矿物质和微量元素;输注方式有“多瓶输液”、“全合一”和“二合一”等。其中“全合一”是根据患者具体情况,将肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注,其优点是提高了各种营养素的利用度,易管理,减少相关并发症的发生。因此,个体化的“全合一”是肠外营养的推荐模式。肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉,经中心静脉途径包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和外周静脉的中心静脉导管途径。重症患者多选择经中心静脉途径;若营养液容量少、浓度不高或接受部分、短期肠外营养支持的患者,可经周围静脉途径。肠外营养支持时间预计超过10~14d,建议采用中心静脉置管或经外周静脉的中心静脉置管[12]。 4 联合肠内和肠外营养 临床营养支持应优先选用肠内营养,肠内营养不足时可用肠外营养加强,需较长时间营养支持者应采用肠内营养,只有在不能用肠内营养时才采用肠外营养。但临床上有时实施肠内营养存在困难,如患者不愿管饲;肠内营养液口感不好,不能坚持服用;患者对肠内营养液不能耐受,出现腹胀、腹泻、腹痛等;胃肠道功能不全,营养素吸收不全等。此时肠内营养无法达到目标剂量,单纯低热能肠内营养实施并不能满足患者机体能量和蛋白质的供应需求,无法改善患者的负氮平衡,导致并发症发生。因此,早期对患者进行合理肠外营养支持,可供给一定量的热能和蛋白质,调整机体氮平衡状态,促进内脏蛋白质的合成,维持水、电解质平衡。在此基础上,不断评价患者的肠道功能,根据患者的胃肠道恢复情况逐步添加肠内营养,减少因长期肠外营养所带来的肠黏膜萎缩和肝功能损害等并发症的发生,防止肠道细菌易位而启动的多器官功能障碍[10]。因此,Hammarqvist[13]认为,对于重症患者,肠内与肠外营养合理联用才能获得最佳的临床治疗效果。有研究发现,肠内营养提供日需能量的30%可保护肠黏膜屏障。ESPEN指南指出,当肠内营养不能满足能量需求的60%,连续7~10d时,应考虑联合肠外营养支持,优化临床营养支持的疗效。但营养过度不会促进合成代谢,反而增加器官负担,如肝功能损害、高血糖、高血脂等,最终引起各种代谢异常,显著增加并发症的发生率和病死率。因此,待患者内稳态逐渐接近正常时,可采用间接能量代谢检测系统,计算个体需求进行能量补充。人体正常状态下所需热能大致为25~30kcal/kg/d,应激状态下热能消耗有所增加;蛋白质的需求量为0.8~1.0g/kg/d,术后患者达1.0~1.5g/kg/d,严重的多发伤患者可达2.0g/kg/d以上[14]。 5 免疫营养的应用 免疫营养是指肠内或肠外营养中加入某些可保持或增强机体免疫状态的宏量或微量营养素。对于外科患者的主要益处是维护肠屏障功能,减轻全身炎症反应,促进伤口愈合和组织修复,促进细胞增殖及合成等[15]。荟萃分析发现,免疫营养有益于减少胃肠外科重症患者的术后感染或非感染并发症发生,缩短住院时间[16]。目前应用于临床的免疫营养素主要有谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸和核苷酸等。谷氨酰胺是组织必需的营养,也是生长迅速的细胞如肠黏膜细胞和淋巴细胞的生长、修复的必需能量,能减轻肠屏障损害,逆转全肠外营养引起的肠道淋巴样组织的萎缩,促进肠道免疫球蛋白A分泌,保护肠道免疫屏障等。Heyland等[17]在新英格兰医学杂志上发表的研究提示,早期营养支持中添加谷氨酰胺或抗氧化剂并不能改善重症患者的临床结果,这可能与谷氨酰胺的剂量以及重症患者的疾病严重度有关。精氨酸作为一氧化氮(NO)的前体,可促进免疫细胞增生,改善微循环。但Bertolini等[18]的多中心临床研究发现,免疫营养组患者的死亡率3倍于对照组,导致试验提前终止。究其原因是精氨酸过量导致NO大量产生,引起相反作用。因此,目前认为免疫营养并不适用于所有患者,应根据不同的患者进行调整。鱼油可下调过度的炎症反应,改善免疫功能,包括影响细胞的完整性和稳定性,减少细胞因子的产生与释放等,有助于维持重症患者的血流动力学稳定。目前,ESPEN指南推荐鱼油在外科重症患者过度炎症反应时应用,可改善机体的临床预后[19]。食物纤维中的可溶性非纤维素多糖在结肠中能被细菌酵解而产生短链脂肪酸,有利于结肠黏膜的增生、吸收。外科重症患者治疗中添加一些抗氧化剂如维生素E、维生素C和无机硒等,可明显增强机体的抗氧化能力,减少组织损伤。但对重症感染患者的应用尚存在安全性问题,目前的循证医学结论并不支持。 6 营养支持小组和营养监测的意义 Wesley等[20]提出,在综合性医院中建立相应的营养支持中心或小组,对于判断患者营养支持的指征、减少并发症发生、提供有效的营养支持是必要的。因此,在欧美综合性医院均建立了临床营养支持中心或小组,由临床医师、营养师、药剂师和护师组成,各司其职,共同协作。中心的作用主要是通过专门的团队对需要营养支持的患者进行一系列规范化的临床营养评估,提出个体化的营养会诊意见,制定合理的营养支持方案,实施有效的营养支持治疗、护理和咨询,以降低外科患者的住院费用,缩短住院时间。目前,国内、外医院的临床营养支持中心主要以会诊制形式存在,对其他科室提出营养会诊的患者进行综合评价,并与其主治医师相互协调,根据患者的个体化特征,制定营养支持计划,并定期随访,直至患者营养状态和饮食恢复正常[21]。同时,中心应当对内部相关人员的基础知识和相关资质定期进行培训和评估,严格执行各项临床营养支持工作。中心的成立明显降低了肠内、肠外营养引起的相关并发症的发生,减少了医疗资源的不合理使用,推动营养支持在临床上更有效、安全、合理地应用[22]。 临床营养支持在外科治疗中的重要性正逐渐受到重视,已成为外科患者综合治疗的重要组成部分。临床上根据外科患者的代谢特征,对其进行合理、准确的营养评价和有效的营养支持治疗,是规范化营养支持的关键。随着营养支持在临床治疗学上应用的进一步扩大,规范化营养支持必将为更多患者带来益处。
患者女性24岁,未婚.发现左乳房增大2年余.拟"乳腺巨纤维腺瘤"收住院.在硬膜外麻醉下经乳房后间隙行腺瘤切除术.方法为:切开皮肤后,采用电刀切开皮下组织、浅筋膜层达胸大肌,继续电刀游离乳腺后间隙,直至游离的范围可以扪及整个肿块。在乳腺的背面用电刀以乳头为中心放射状切开乳腺组织,避免损伤乳管,沿包膜完整切除肿块,切除后创腔仔细电刀止血,放置多孔硅胶引流管接负压球于低位引出。切口缝合。术后绷带加压固定5~7天.病理示:乳腺巨纤维腺瘤,12cm*9cm*6cm
.1 MRI BI-RADS评分的概念及价值 乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)是由美国放射学会建立并发展完善的,最早应用于乳腺X线摄影,对乳腺X线摄影片的肿块形态特点、实质密度、钙化等特点有细致的评分与分类,共分5个分数级别,不同评分代表不同含义,1分:阴性,1年后常规X线检查;2分:良性肿瘤,1年后X线复查;3分:可能良性,建议短期复查;4分:可疑恶性,考虑活检;5分:高度可疑恶性肿瘤,应采取恰当的治疗措施。BI-RADS旨在规范、简化报告书写,便于交流,利于科学研究,特别是不同医院、单位间的资源交流共享;此外,通过BI-RADS有利于建立较大范围(整个城市乃至全国)的标准化乳腺癌数据库及人工网络中心,实现计算机辅助诊断,系统完整的BI-RADS可提高乳腺活检肿块的阳性预测值(PPV),且减少主观因素。1999年4月,在美国乳腺X线报告必须包含BI-RADS评分被正式作为一条法规。 乳腺动态增强MRI鉴别良恶性病变主要依靠形态学特点及增强动力学指标,很多时候两者的综合分析带有很大的主观性。与乳腺X线摄影的BI-RADS相似,随着乳腺MRI 的广泛普及,MRI BI-RADS也应运而生,MRI BI-RADS提供了一个量化的、较为客观的标准,MRI BI-RADS将分值分为3分、4分、5~8分三个等级,分别对应于乳腺X线摄影BI-RADS的3分、4分、5分。Siegmann 应用MRI BI-RADS对51例乳腺肿块进行评分并计算不同得分的PPV发现,随着分值增加其PPV增高,3分、4分、5分三个等级的PPV分别为0、29.3%、100%。本组结果表明,良恶性病灶的三种分值分级差异明显,PPV分别为0、20.0%、84.2%。此外,作者对本组病例按MRI BI-RADS及其各项组成部分分别计算各种预测值发现,应用BI-RADS评分其敏感性、阳性预测值明显高于任何一项,同时也具有较高的特异性、阴性预测值。 .2 MRI BI-RADS中的专用词汇及评分的病理学及影像学基础 首先,从形态学来分析,乳腺良性肿瘤多呈圆形、椭圆形及分叶状,与周围组织分界清晰,生长方式多为非浸润性生长,恶性肿瘤由于血供丰富多呈浸润性生长,形态不规则,与周围组织分界不清,呈星芒状、蟹足样,小的癌灶可呈导管状、线状。这些均是形态学评分的依据,但良恶性肿块在信号上并无明显差异,故单从形态学来诊断仍有很大的重叠性,其特异性不高。 其次,从增强及其动力学特点分析。乳腺癌的生长与血管生成密切相关,丰富的血管为肿瘤的增殖、侵袭、转移提供必要的物质条件。乳腺癌可释放多种不同的血管生成因子,一方面刺激已存在的微血管发芽、生长,另一方面这些新生血管受蛋白酶、胶原酶激活导致毛细血管基底膜破坏,局部血管的通透性增加,在这两方面的作用下,当注射顺磁性造影剂时,癌肿的灌注明显增加表现为高信号。在MRI BI-RADS评分中对环状强化和冲刷型时间-信号强度曲线给2分分值,表明这两种征象有较高的恶性倾向,这也与乳腺癌的病理特点相一致,乳腺癌微血管分布边缘区明显高于中心区。Kuhl指出近2/3的浸润癌有环行强化这一特征。作者从本组病例中观察到乳腺癌有55.0%呈环行强化。早期增强率的特异性差,本组病例早期增强率的特异性为29.2%。乳腺MRI动态增强时间-信号曲线的分型已无争议,利用其高时间分辨率可提高诊断的特异性,有文献指出近50%的浸润癌呈冲刷型曲线,近40%为平台型曲线,本组结果分别为70%、30%。 以上分析显示,形态学描述词汇不够全面,早期增强率特异性太低,其分级标准有待改进。此外,由于MRI固有的特性,使作者失去钙化这一高特异性信息。MRI BI-RADS评分结果只能作为诊断工作的一个参考,并不是诊断的金标准,结合X线钼靶摄片可提高特异性。 初步研究已充分显示MRI BI-RADS的高度敏感性、特异性及阳性预测值、阴性预测值,是鉴别乳腺良恶性肿瘤的有效手段,它平衡了主观因素,为诊断提供较为客观的标准,为改进计算机辅助诊断提供思路。磁共振 BI-RADS仍是一个新课题,其中有些专用词汇及分值还有待改进、完善,故需更多的影像科医生共同努力。乳腺影像学的BI-RADS分级意义最近几年乳腺影像学有关文献报告和临床诊断报告中我们经常能看到对BI-RADS分级的描述. BI-RADS(Breast imaging reporting and data system)是1992年由美国放射学会(ACR)提出并推荐采用的“乳腺影像报告和数据系统”,其后经3次修订,至2003年不仅被应用于指导乳腺X线诊断(第4版),也被扩展应用于乳腺超声和MRI诊断。目的是对乳腺作为一个整体器官的所有影像学正常与异常情况的诊断报告进行规范,使用统一的专业术语、标准的诊断归类及检查程序。 BI-RADS分期包括0-6级: 0级:指采用超声检查不能全面评价病变,需要进一步其他影像学检查诊断。例如:有乳头溢液、不对称性增厚、皮肤及乳头改变等的临床表现,超声无征象者。 临床扪及肿块,年龄>20岁,首选超声检查有可疑征象或无特征,需行乳腺X线检查。 超声检查及X线检查均无特征,需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时,推荐MRI检查。 确定治疗前需最后评估者。 1级:乳腺影像检查显示乳腺结构清楚而没有病变显示,可以有把握判断为未见异常或正常。在我国通常诊断的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病(统称为纤维囊性改变或结构不良),乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结或者中央低密度均视为正常淋巴结,根据BI-RADS的描述均归于此类。如果临床扪及肿块,并有局限性不对称性改变,尽管最后诊断为硬化性腺病,亦不能归入此类,可能归入3级或4a级。 2级:可以肯定的乳腺良性肿块(纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿)、肯定的良性钙化(如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等)、多次复查超声检查图像变化不大的乳腺结节,年龄<40岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄<25岁的纤维腺瘤、手术后结构欠规则但多次复查图像无变化的、乳腺假体均属此类。建议每年一次的随访观察。 3级:几乎为肯定良性,必须强调的是,此类并非是不确定的类型,但是对于乳腺X线摄影来说,它的恶性几率小于2%(亦即几乎都是良性的)。例如: 年龄<40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比<1的肿块,良性可能,恶性的危险性<2%。 考虑纤维瘤可能性大:实性肿块呈椭圆形、边界清、纵横比<1。 经过连续2至3年的复查可将原先的3级(可能良性)改为2级(良性)。 多发性复杂囊肿或簇状小囊肿。 瘤样增生结节(属不确定一类)。 该级别的病例建议短期随访(3-6个月)及其他检查。 4级:用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变,恶性的危险性3~94%。 4a:实性肿块的超声表现有非良性表现(1-2项),需要病理学检查。其病理报告不期待是恶性的,在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块,如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。 4b:包括中等拟似恶性的病变。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下,良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚,部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的,但是,乳突状瘤则需要切除活检。 4c:表示中等稍强拟似恶性的病变,尚不具备象V级那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。 5级:用来表述几乎肯定是乳腺癌的病变。具有95%的恶性可能性。带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化,或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化是归于5级。建议手术活检。规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于IV级。 6级:是新增加的分级类型,这一分级用在病理活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测术前新辅助化疗效果的影像改变。不象BI-RADS IV级、V级,该级别病例不需介入处理以确定病变是否为恶性。 目前采用乳腺超声和钼靶X线摄像检查诊断乳腺疾病是一种普遍采用的方法,国内外医疗界逐步应用BI-RADS分级标准来规范对乳腺疾病的影像学诊断,尤其是对乳腺癌筛查的诊断更为重要。在我国华东和华南一些教学医院的影像科逐渐采用乳腺BI-RADS分级诊断标准进行诊断报告。
王兆海 主任医师 解放军总医院第五医学中心(原302医院) 肝胆外科中心 李相成,江王杰 中国实用外科杂志,2018,38(9):985-988 摘要 腹腔镜手术的快速发展为病人减轻了痛苦,同时也增加了医源性胆管损伤的发生率。胆管损伤是普外科较为严重的术后并发症之一,一旦发生,其不良后果直接影响到病人的生活质量。明确胆管损伤的类型和原因,并做到精准分型,是预防以及正确处理胆管损伤、改善病人预后的关键所在。 作者单位:南京医科大学第一附属医院肝移植中心,江苏南京210029 通信作者:李相成,E-mail:drlixc@njmu.edu.cn 医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injuries,IBDI)是指在上腹部手术(如胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术等)过程中造成的胆管损伤,是普外科手术严重并发症之一[1]。近年来,随着腹腔镜技术在普通外科中的快速发展及应用,医源性胆管损伤的发生呈逐年增高的趋势。最新研究表明:医源性胆管损伤发生率为0.06%~1.09%[2-5],但由于腹腔镜技术的引入,腔镜下胆囊切除所致的胆管损伤的发生率较之前增加了至少1倍[6]。胆管损伤所导致的诸多严重后果如胆漏、胆管狭窄甚至胆汁淤积性肝硬化、反复发作的胆管炎等,给病人的精神和身体带来了严重的创伤及痛苦[7]。胆管损伤病人的预后主要取决于胆管损伤的类型、程度、是否合并血管损伤、损伤胆管处理的时机以及实施重建手术的外科医生的经验等。据统计,在专业诊疗中心,胆管损伤修复的成功率达90%,而在非专业中心仅有17%[8]。因此,笔者认为,明确胆管损伤的类型和原因,并做到精准分型,是预防以及正确处理胆管损伤、提高病人预后的关键所在。 胆管损伤的原因较为复杂,依笔者经验,主要分为外伤性和医源性胆管损伤。胆道系统的外伤性(包括开放性或闭合性)损伤较为罕见,仅占所有外伤中的0.1%[9]。因而,医源性的损伤是胆管损伤的主要原因。医源性胆管损伤的危险因素也相对繁杂,笔者认为,应该从两个角度进行分析。术者角度:手术者临床经验不足所致的胆管损伤较为常见,腹腔镜下胆囊切除是手术者引起医源性胆管损伤的主要来源,大多数胆管损伤发生在外科医生刚开展腹腔镜手术时,且前50例发生胆管损伤的发生率高达20%。但也有研究表明:腹腔镜下胆囊切除所致胆管损伤发生于该术式的开展>200例的手术者[10],这也反映了腹腔镜手术熟练的医生轻视了该术式可能导致的不良后果,从而引起胆管损伤的发生。此外,术中出血、术野模糊、术者对解剖结构判断不清、胆管区域解剖的错误认识、不能识别胆道系统的变异,术中对胆道造影(IOC)的错误判断、手术过程中暴力操作,手术器械的使用不当等均可导致手术意外而造成胆管的损伤[11]。(2)病人角度:解剖变异是一方面因素。18%~39%病例会出现解剖变异,其中,3%~6%的病例出现容易诱发胆管损伤的危险变异。这里的解剖变异是指胆管异常和动脉异常。胆囊管变异是较为常见的胆道异常类型[12],包括走向变异、汇入位置变异等。对于经验不够丰富的外科医师而言,胆管的变异难以正确识别,往往直接引起胆管的损伤。动脉变异常见于肝右动脉或副肝右动脉与胆囊管平行,这种情况下,变异血管易被误伤出血,进而手术野模糊,最终造成胆管损伤。在急诊手术情况下,这些相对少见的解剖变异更易引发胆管损伤。病人的疾病状态是另一方面因素。如急性或慢性胆囊炎、化脓性坏疽性胆囊炎、长期反复发作胆囊纤维化、瓷样胆囊、Mirizzi综合征、病人过度肥胖、既往手术史的病例等,常因胆囊周围炎性水肿、腹腔粘连、胆囊三角难以解剖清楚而损伤胆管[7];胃肠道等腹部恶性肿瘤导致局部粘连、牵拉,胆管和(或)血管的正常解剖被迫发生改变,术中若强行分离、切除或操作不当,也会损伤胆管[11]。医源性胆管损伤的类型主要有灼伤、撕裂、牵拉或因胆囊管和胆总管混淆而错误的结扎、分离等。 明确原因能够帮助医生做出相应的预防措施,降低胆管损伤的发生率。如何才能避免腹腔镜胆囊切除引起的胆管损伤?笔者认为,术中须强调以下安全防范措施:(1)常规行术中胆管造影,如果由于炎症或异常解剖导致关键视野不能获取,行术中胆管造影优于直接分离胆囊管,且常规行术中胆管造影可将胆管损伤发生率从0.58%降至0.39%。但是否常规行术中胆道造影仍有争议。术中胆管造影不能辨别所有的变异胆管,不能辨别肝动脉解剖,也不能预防胆管损伤,但可以减轻胆管损伤严重程度。正确采用并解读术中胆管造影可以预防胆总管完全横断,减少住院费用及住院周期。(2)关键视野技术(critical view technique)可将Calot三角除胆囊管和胆囊动脉外的组织解剖分离,肝床基底暴露,当这个视野获取时,进入胆囊的两条管道只能是胆囊管和胆囊动脉,不需要解剖胆总管。(3)Rouviere沟的识别。(4)Infundibular技术。另外,术前磁共振胰胆管造影(MRCP)、多排螺旋CT(MDCT)、CT动脉血管成像(CTA)、CT静脉血管成像(CTV)识别胆管血管解剖变异,术中吲哚菁绿荧光染色、超声检查等措施都能降低胆管损伤的发生率。 在未能有效预防而发生胆管损伤的情况下,做出具体分型就很有必要。刘允怡曾提出:一个好的损伤分型,不但可以将不同程度的胆管损伤加以区分,还可以对不同损伤的类型进行个体化治疗,并能比较不同的处理疗效[13],最终为改善病人的预后做到效果最大化。为了明确胆管损伤类型、提高治疗效果,很多外科专家根据不同的指南以及自己的见解,提出了不同的标准。目前,已经有10余种胆管损伤的分型[14]。但国际上最常用的胆管损伤分型主要有Bismuth分型、Strasberg分型、Steward-Way分型[9,13,15]。 Bismuth分型是临床上较为常用的,该分型是Bismuth于20世纪80年代提出,主要针对术后狭窄和分层治疗,其重点放在损伤部位近端正常胆管的长度。2001年,Bismuth等[15]又做出相应的补充,即:Ⅰ型指左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2 cm;Ⅱ型是左右肝管汇合部下方肝总管残端长度<2 cm;Ⅲ型指肝门部胆管已经出现狭窄,但左右肝管汇合部完整,左右肝管系统仍然相通;Ⅳ型是左右肝管汇合部损伤,左右肝管系统不相通;Ⅴ型指的是Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型合并副右肝管狭窄。尽管Bismuth分型经典,但该分型的提出是在腔镜胆囊切除广泛应用之前,它主要针对损伤引起的胆管狭窄,而没有考虑到常见腹腔镜损伤胆管而引起诸如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏等并发症,有其局限性。 针对Bismuth分型的不足,Strasberg做了进一步的完善,他充分结合腹腔镜胆囊手术胆管损伤的特点和Bismuth分型的缺陷,提出了自己的观点,所以又叫Strasberg-Bismuth分型,即:A型损伤主要是源自胆囊床内的小胆管或胆囊管的胆漏,但这些管道和胆总管仍然存在连续性;B型损伤是副右肝管损伤,两断端结扎而不伴胆漏;当该胆管没有结扎而被横断时,损伤则为C型,该型损伤常因肝脏侧断端未结扎而伴胆汁漏;D型为肝外胆管外侧壁的损伤,有胆汁漏;E型则为胆道狭窄,即E1~E5型分别对应Bismuth分型的I~V型[16]。该分型相对完善,根据我国《胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)》,Strasberg分型可作为腹腔镜胆囊切除术所致胆管损伤评估的主要参考系统[14]。 虽然Bismuth和Strasberg分类是临床常用的分型系统,但是其并没有包含关键的临床信息,例如病人的状况,血管损伤情况,损伤的识别时机以及感染存在与否等,这些临床信息直接影响处理策略和损伤的结局[17]。 Stewart-Way分类[18]则囊括了损伤机制和解剖,据此分为4类。Ⅰ类指胆管不完全离断,连续性存在,发生率为7%,损伤主要机制是未能将胆囊管与胆总管进行区分而引起胆总管的误伤;Ⅱ类是肝总管外侧损伤导致狭窄或胆漏,是热损伤和手术钳夹管道的结果,常因解剖胆囊三角过程中为控制出血或游离位置过深时损伤肝总管,发生率为2%,由T管引起的相关损伤也囊括其中。Ⅲ类最常见,指肝总管被误认为胆囊管后离断而遭遇横断性损伤,可分为Ⅲa(肝总管残端有剩余)、Ⅲb(损伤在汇合部)、Ⅲc(汇合部缺失)和Ⅲd(损伤位于汇合部以上二级肝管),该类损伤常见于开腹胆囊切除时。Ⅳ类指右肝管或其主要分支损伤,多伴肝右动脉损伤,常因术中将右肝管误认为胆囊管、肝右动脉误认为胆囊动脉所致。该分类的不足是未曾考虑到由于烧灼或缺血性损伤引起的胆漏(来自胆囊管或肝床)情况,也没有描述晚期并发症,例如狭窄等。 阿姆斯特丹医学中心也提出了相应的分类标准[19]:A型为胆漏来自胆囊管或肝基底部周围;B型为主胆管出现胆漏伴或不伴胆道狭窄;C型为胆管狭窄无胆漏;D型为胆管完全横断,伴或不伴部分胆道树的切口。该分型过于简单。他们认为:A、B型损伤可通过内镜逆行胆管造影支架置入而修复,而大部分C、D型损伤需要手术的干预。 Csendes提出了自己的分型标准[20]:Ⅰ型为解剖Calot三角时解剖器械造成的肝管或右肝管分支微小撕裂伤;Ⅱ型系由于过度牵拉、在非常接近或胆囊管与胆总管汇合处切除胆囊管时造成两者汇合部的损伤;Ⅲ型为胆总管部分或完全切除;Ⅳ型为切除的胆总管>10 mm。该分型详细的描述了损伤的机制,因此,对于胆管损伤的预防有指导意义,但其并未考虑可能造成的血管损伤。因此,也有一定的缺陷。 Hannover分型[21]于2007年提出,认为胆管损伤可分为5型:A型为胆囊和(或)胆囊床漏;B型指外科手术中钛夹引起的完全或不完全阻塞;C型为横切伤,可合并相应血管的损伤;D型指胆管的完全横断,合并相应血管的损伤;E型指损伤后胆管晚期狭窄。该分型考虑了损伤部位与汇合部的距离关系,同时也考虑了血管合并损伤的情况,但该分型在国际文献中鲜有报道。 刘允怡认为,国际上的这些分类虽然有各自的特点,但各有缺陷,有些分型太过简单、不全面,而有些则太详尽、太复杂,难以记忆。他认为,所有的分类都取决于胆管损伤的位置、损伤程度以及有无合并血管的损伤。因此,刘允怡提出了自己的分类标准:(1)胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏。(2)胆总管或肝总管部分损伤(包括①有胆管组织损失;②无胆管组织损失)。(3)胆总管或肝总管切断(包括①有胆管组织损失;②无胆管组织损失)。(4)右或左肝管或肝区管损伤(部分损伤、或切断,包括①有胆管组织损失;②无胆管组织损失)。(5)胆管损伤合并血管损伤[13,22]。 中华医学会外科学分会胆道外科学组提出:目前国际上的这些胆管损伤分型大多是因胆囊切除术所引起的胆管损伤,仍缺乏全面而又准确概括各种胆管损伤的病理学特征、对各类胆管损伤的防治和预后评估具有指导意义的分型方法。因此,综合胆管损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略等多个方面,他们将胆管损伤分为3型4类。依据损伤的部位分为3型,即Ⅰ型损伤(胰十二指肠区胆管损伤):根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和(或)十二指肠损伤可分为3个亚型。Ⅰ1型,远段胆管单纯损伤;Ⅰ2型,远段胆管损伤合并胰腺和(或)十二指肠损伤;Ⅰ3型,胆胰肠结合部损伤。Ⅱ型损伤(肝外胆管损伤):指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤分为4个亚型。Ⅱ1型,汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤;Ⅱ2型,左右肝管汇合部损伤;Ⅱ3型,一级肝管损伤[左和(或)右肝管];Ⅱ4型,二级肝管损伤。Ⅲ型损伤(肝内胆管损伤):指三级和三级以上肝管的损伤,包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。依据胆管损伤的病变特征将其分为4类,即a类:非破裂伤(胆道管壁保持完整的损伤,包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄);b类:裂伤;c类:组织缺损;d类:瘢痕性狭窄(指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄)[14]。病人具体损伤类型可由以上分型分类相互组合而得以确定。 国际上其他的胆管损伤分型不多加赘述。分型虽多样,却尚无一种分型可以作为同行广泛认可的标准,这与胆管损伤的复杂性以及各分型所选取的角度不同有关。因此,在对医源性胆管损伤认识的不断深入过程中,迫切需要一个新颖、全面、实用并且能广为接受的分型标准。只有好的分型标准,才能给临床医生做出正确的指导,帮助我们及时识别、精准分型、早期干预医源性的胆管损伤。但是,早期识别并且做到正确处理胆管损伤对于大部分外科医生来说仍然是一个挑战。虽然部分的医源性胆管损伤能够术中发现,但大多数病人因各种原因未能及时识别,往往在出现胆漏、胆道梗阻等一系列胆管损伤并发症的时候才被发现,对于这类病人,常需要借助影像学辅助手段去评估,此时,做出正确的诊断并明确损伤分型对后续治疗的指导就显得更加重要。正确的分型标准是做出正确的损伤处理方式的前提,是提升病人的预后、生存质量的重要环节。虽然当前没有一个分型标准能够得到大家的公认,但是,随着技术的不断进步,临床医生对于损伤认识的不断加深,相信在不久的将来,定会有系统而全面的分型标准的诞生。 本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。 2016 好大夫在线
帮你弄清楚CT检查的全流程! 在当下临床诊疗过程中,CT检查已成为临床医学不可缺少的诊疗手段, 在我国早已普及到各级医疗机构。但同时,还有许多患者并不了解CT的检查程序与CT检查所需注意的事项。许多患者拿到申请单,依然不明就里,反复追问:“大夫,这个应该怎么办?应该去哪里办手续?” 在这里,笔者帮你简要的梳理下去医院做CT检查的整个流程。 以大多数三甲医院为例,过程大概分为以下几个步骤: 一、开具CT申请单 CT检查单是由临床医师依照患者病情需要所开具的临床检查,如果此时临床大夫对开具的申请单项目与检查目的不相符可以和医学影像科CT室工作人员沟通确定申请单检查项目。临床医师在开具申请单时候需要如实填写患者就诊信息、联系方式以及患者疑诊。 二、CT申请单的缴费 一定要在去医学影像科CT室预约检查时间之前缴费。由于三甲医院排队现象非常常见,甚至有的队伍排到了发现和所办的事情不再同一个窗口,需要重新排队,很耽误时间。有的患者或者患者家属直接去了医学影像科CT室预约检查时间,说登记完再缴费,医学影像科登记室工作人员肯定会拒绝要求。 三、预约CT检查时间 在预约CT检查时间的时候医学影像科工作人员会查看申请单信息是否填写完整,检查部位是否符合要求以及缴费情况。并根据患者病情的轻、重、缓、急和检查部位,扫描方式以及本部门的工作情况合理安排患者的检查时间。如检查需要预先准备工作,给患者检查须知并做好解释说明工作。 由于三甲医院,就诊患者比较多,避免检查患者扎堆现象发生,CT检查采取预约制。并且CT检查门诊、急诊、住院患者就诊预约的等级也不一样。 门诊患者:顺延预约制,或者和患者以及患者家属沟通好预约检查时间。 急诊患者:会根据患者申请单的病情需要,是否立即检查。如果不属于急诊CT适应症范畴,也会和门诊患者一样,顺延预约。 住院患者:大部分患者顺延预约制,有住院病人手术完毕需复查,可立即做CT检查。 四、检查前转登记 在预约当天的时间需要再次到登记窗口转登记。预约CT检查时间只是在登记列表占个位置,而转登记的目的就是证明患者已经准备做做CT检查。 五、CT检查 CT检查分为CT检查前,CT检查中以及CT检查后。 CT检查前: CT检查前患者需要做一些准备工作,通常医务人员会在预约时告知患者一些检查前的注意事项。 注意事项 1、 备孕、已孕、哺乳期的女性受检者应该在检查前告知医生; 2、 去除检查部位的金属饰物以及体外异物,消除伪影干扰; 3、 腹部检查前1天内少食豆制等多渣、易产气的食物; 4、 腹部扫描前一周不做消化道钡餐造影,盆腔扫描前一小时憋尿; 5、 增强检查前向医生说明有无糖尿病、甲亢、药物过敏、食物过敏情况,增强检查前禁食6小时以上,等待检查时,若因饥饿出现头晕、出冷汗等低血糖症状,可饮少量糖水、糖块。 6、 携带有关检查资料以及其他临床检查资料,CT检查前须查血肌酐结果。 CT检查中注意事项有: 注意事项 1、听从技术人员的指导,扫描过程中避免讲话和移动身体; 2、对胸腹检查的患者,作必要的呼吸练习,以避免呼吸或运动伪影的产生; 3、对不能合作的患者,如婴幼儿、神志不清者,需有健康成人陪同或者实现给予镇定剂(镇定剂的用法、用量须遵从临床医师指导),陪同者应穿好防护衣; 4、CT机上配有对讲机,在检查中如有不适或发生异常情况,应立即告知医生。 CT检查后注意事项有: 注意事项 1、 听候医生通知,待医生确认图像满意后可离开。部分患者需要做延迟显像,需听从技术人员讲解注意事项,耐心等待检查完成; 2、 增强扫描检查完成后,患者应在诊室外留观30分钟左右,以观察有无迟发过敏反应; 3、 增强扫描完成后尽量多的饮水,加快药物排泄,检查完成30分钟后可以进食; 4、增强扫描完成后48-72小时后需再次检测血肌酐结果。
恶性肿瘤患者应该怎么吃?最新专家共识来帮忙! 原创 2018-04-03 闫雅更 健康报医生频道 近日,我国出台了《恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识》。在收集了大量循证医学证据下,专家提出恶性肿瘤患者康复期应重视营养管理,科学饮食,进行规范的营养治疗,避免康复期饮食误区。 营养建议要考虑基础疾病 在采取营养治疗之前,营养专业人员或医护人员对恶性肿瘤康复期患者进行营养风险筛查,有利于营养不良的早期识别及干预,有助于改善临床结局。对可能存在营养风险者,应进行营养评定,对膳食状况、代谢指标、人体成分、肌肉状况、体能状况及系统性炎症的程度等进行定量评价。 恶性肿瘤患者住院期间一般会接受手术、放化疗、生物靶向治疗等治疗手段,因此对其出院后的营养建议,既要结合肿瘤治疗及机体代谢状况,还要充分考虑患者基础疾病情况。恶性肿瘤康复期患者应定期接受有资质的营养师的建议,避免或减轻营养素缺乏或不足,最大程度提高生活质量。 体重可判断能量是否充足 恶性肿瘤康复期患者的饮食应注意以下几个方面。首先,能量摄入可参考健康人群标准,以25~35kcal/kg/d为起始量。要判断能量摄入是否充足,可在居家情况下经常监测体重,以维持标准体重为宜。能量主要由膳食中碳水化合物、蛋白质、脂肪来提供。 膳食中碳水化合物来源主要包括全谷类食物、蔬菜、水果和豆类。恶性肿瘤康复期患者,如不存在胰岛素抵抗,其碳水化合物比例应为50%~65%,这是普通人群的建议量。如存在胰岛素抵抗或糖尿病,碳水化合物供能应占总能量40%或更低。在胃肠功能允许的条件下,应增加全谷物食物、蔬菜和水果的摄入,限制添加糖摄入。添加糖可在一定程度上降低患者食欲,减少食物摄入量而导致营养风险。 膳食中蛋白质主要来源于肉类、鱼类、蛋类、奶类、豆制品,谷类食物也可提供蛋白质。增加蛋白质摄入可增强患者肌肉蛋白质合成代谢。恶性肿瘤患者蛋白质摄入应在1.0g/kg/d以上,若体力活动下降且存在系统炎症状态,蛋白质可增至1.2~1.5g/kg/d。如存在急/慢性肾功能不全,蛋白质摄入不应超过1.0g/kg/d。优质蛋白应占总蛋白量的50%以上。膳食脂肪供能应占全日总能量20%~35%。恶性肿瘤患者可更多利用脂肪酸供能。n-3脂肪酸可降低炎症反应,减少免疫抑制。如存在体重下降并伴胰岛素抵抗,可增加中链甘油三酯(MCT)供能比,减少碳水化合物的供能比,优化糖脂比例。高饱和脂肪可能缩短患者生存时间,而增加单不饱和脂肪可能延长生存时间,可以简单地理解为,尽量以植物油作为烹调油。 有营养风险者尽早给予支持 肿瘤患者经常会有食欲差、膳食营养素摄入不足的情况。经生化检查或临床表现证实存在某类营养素缺乏或不足时,可经有资质的营养(医)师评估后使用营养素补充剂,必要时加用口服营养补充(ONS)或特殊医学用途配方食品。 还需要强调,恶性肿瘤完全缓解患者如存在早饱、纳差等症状,建议少量多餐,减少餐时液体摄入,餐间补充水分。大量荟萃分析已经明确显示,大量摄入蔬菜水果等平衡膳食可降低恶性肿瘤患者心血管疾病风险及全因死亡率。(文/哈尔滨医科大学附属一院临床营养科主任医师 闫雅更,衣晓峰整理)
一、胆囊癌和胆囊炎? 胆囊癌的发病跟胆囊炎或者胆囊息肉、胆囊结石是有一定关系的。 实际上,胆囊癌本身发病率并不高,在十万分之二、三左右。胆囊癌早期没有特异性临床表现,或只有慢性胆囊炎的症状。如果不积极治疗胆结石、胆囊炎,难以早期发现胆囊癌。许多胆囊癌患者,出现上腹部持续性疼痛、包块、黄疸等症状后,才到医院就诊,此时病变已到晚期,治疗难度非常大,甚至死亡率特别高。 二.谁是胆囊癌的高危人群? 那么,哪些原因可以导致胆囊癌? 老年患者。50岁以上胆囊炎病人癌变率急剧增加。 女性患者。慢性胆囊炎患者男女之比约1:3,我们自己的统计,胆石症的发病率,不论何年龄组,女性均高于男性,进入老年组后差别尤甚。 病程长、反复发作的慢性胆囊炎。 有结石,尤其是多发型或充满型结石者。 大结石。随着胆石体积的增大,胆囊癌的发生率相应升高,直径大于3厘米结石者比小于1厘米者胆囊癌的发生率高10倍。 胆囊息肉患者:胆囊息肉大于1cm,尤其是1.5cm以上。癌变几率会大幅度增加。 有胆胰管合流异常患者。 三、如何诊断胆囊癌 1.病理与临床 胆囊癌(carcinoma of the gallbladder)是胆系最多见的恶性肿瘤,多发生于50岁以上的女性。70%~90%为腺癌,其他如鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等较少见。 肿瘤常发生在胆囊底部或颈部。70%以上呈浸润性生长,早期胆囊壁局限性不规则增厚,晚期广泛浸润形成肿块,使胆囊完全闭塞;20%呈乳头状从胆囊壁向腔内生长。肿瘤增大,可占据整个胆囊,形成软组织肿块,并侵犯周围肝组织。约70%合并胆囊结石。 临床表现右上腹持续性疼痛、黄疸、体重减轻、肝大和上腹部包块。 2.影像学表现 (1)X线表现:胆囊癌侵犯胆管,PTC可见胆管不规则狭窄、充盈缺损、胆道梗阻及梗阻以上胆管扩张。动脉造影,进展期胆囊癌可显示胆囊动脉增粗,受压移位,血管受侵不规则狭窄,甚至闭塞。可见肿瘤血管和肿瘤染色。 (2)CT表现:胆囊肿瘤表现三种类型;胆囊壁肥厚型,胆囊壁呈局限性或弥漫性不规则增厚;腔内型,胆囊腔单发或多发乳头状或菜花状肿块,肿块基底部胆囊壁增厚浸润;肿块型,胆囊腔大部分或全部被肿瘤所占据,形成软组织肿块。对比增强,肿瘤部分及增厚的胆囊壁可见明显强化。肿瘤侵犯肝脏时,可见周围肝实质出现低密度带,增强后不均匀强化。侵犯胆囊管及肝总管或淋巴结转移压迫肝、胆总管时,均可出现梗阻性肝内胆管扩张。可合并有胆囊结石及慢性胆囊炎征象。 (3)MRI表现:与CT表现相似,表现胆囊壁局限性或全部不规则增厚,胆囊内实质性肿块与增厚的胆囊壁相连。T2WI肿块周围的肝实质可形成不规则高信号带,提示肿瘤侵犯肝脏。同时可显示肝内转移、邻近淋巴结转移、胆结石及梗阻性胆道扩张。 3.诊断与鉴别 超声和CT为胆囊癌最常用的影像学检查方法,MRI及MRCP可从多方位显示肿块及胆管扩张。这些检查显示胆囊壁不规则增厚、胆囊腔内大小不等的肿块及其合并症,诊断大多不难。动脉造影比较少用。已经波及周围肝实质的肿块型胆囊癌,易与肝癌混淆。一般胆囊癌引起的胆道侵犯,扩张比较明显,而肝癌引起的胆管侵犯胆道扩张较轻,肝癌容易发生门静脉侵犯和癌栓。肥厚型胆囊癌还需与胆囊炎鉴别,胆囊壁明显不规则增厚,对比增强增厚的胆囊壁明显强化,明显的胆道扩张,周围肝实质侵犯和肝内转移则支持胆囊癌诊断。 三、如何预防胆囊癌? 为了有效的鉴别胆囊炎和胆囊癌,建议做B超进行鉴别。胆囊炎患者预后好,基本不会威胁其生命。胆囊癌患者因早期症状、体征无特殊,诊断困难、恶性程度高、易转移,疗效及预后都差。 生活要有规律,注意劳逸结合,经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。 规律饮食:每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋,可以使胆囊定时收缩,排空,减少胆汁在胆囊中的停留时间。 情绪因素对疾病的发展和治疗效果及预后都有着重要关系。患者首先要有战胜疾病的信念和决心,对未来充满希望,不要被疾病吓倒。 对于高危人群:如胆囊息肉、慢性胆囊炎患者,我们建议您定期体检,做好相应的防御措施,密切关注病情的变化。 ●慢性胆囊炎和胆囊结石是胆囊癌的发病诱因,胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸、胆碱的刺激,使胆囊粘膜发生癌变。 ●胆囊息肉,不论是胆固醇性息肉瘤型息肉, 其恶变率可达20%左右。 在预防胆囊癌方面,在有家族病史的时候,一定要注意改掉一些不良的生活习惯,使生活方式健康有规律,每年定期体检。如感到身体异常,应及早去医院及时检查治疗。 因此,对于胆囊区不适或疼痛的病人,特别是50岁以上的中老年患者有胆囊结石、炎症、息肉者,应进行定期B超检查,以求早日明确诊断。 四、胆囊癌患者的治疗 胆囊癌的生存率很差,总的5年生存率不足5%。主要与该肿瘤的恶性程度高,转移、扩散较早,早期确诊率和手术切除率均很低有关。 手术治疗胆囊癌可选用胆囊癌的根治手术,不过是要病变已侵犯了病人的浆膜层,有无区域性的病灶转移,还可以进行手术切除者,可考虑是否进行扩大根治性胆囊切除术。一般手术的范围包括肝部分切除、胆囊切除、淋巴结清扫。 隐匿性胆囊癌的切除手术是指病人在进行指术前或者术中均未得出诊断结果,确是在“良性”疾病进行胆囊切除术的过程中进过病理切片最终确诊胆囊癌的患者。这类病人单做胆囊切除就可以了,没有必要再进行扩大根治术。 胆囊癌晚期患者可根据病情选择是否进行姑息性手术,已经无法根治的患者,进行手术只是为减轻病人的痛苦,提高病人后期的生活质量。因此,才会采用姑息性手术。如果患者发现的早,尚可进行手术,病人应立即手术,否则病人的病情会进一步发展。 如果确诊患者是患有早期胆囊癌时,可进行手术治疗胆囊癌,改善患者的生存质量,延长病人的生存期,因此,病人需要积极的配合医生的治疗。 对于无法根治的晚期病例,手术原则为减轻痛苦,提高生活质量。
很多患者一拿到胃镜活检病理报告,看到“萎缩性胃炎伴肠化”、“中度萎缩伴轻度肠化”等字眼,就忧心忡忡,夜不能寐。 肠化到底是怎么回事?是不是就要癌变了? 1 什么是肠化? 肠上皮化生简称肠化,是指正常的胃黏膜上皮被肠型上皮所取代了。 简单地说,正常情况下,我们的器官各司其职,胃表面生长的是具有分泌胃酸功能的胃黏膜上皮细胞,肠道表面生长的是具有分泌和吸收功能的肠黏膜上皮细胞。 但当胃黏膜细胞受到比较严重的损伤后,本是同根生的胃肠黏膜上皮结构出现了一定改变,越长越像邻居家肠黏膜的孩子了。看上去,就像肠黏膜长错了地方,本该长在肠道上长的结构却出现在了胃黏膜上,就像一片草地长出了树木,树木就显得很突出。 肠上皮化生分为四种类型: ①完全性小肠化生; ②.不完全性小肠化生; ③.完全性结肠化生; ④.不完全性结肠化生。 胃镜及活检病理 A.慢性浅表性胃炎(生理性); B,慢性浅表性胃炎(HP+);C,慢性萎缩性胃炎;D,肠上皮化生 2 肠化只是一个病理学名称,不必惊慌 在慢性胃炎中,胃粘膜肠上皮化生十分常见。根据胃镜检查活检病理检查结果统计,胃粘膜肠上皮化生的发生率10%~23.6%,而发生癌变的概率低于3-5%。 50年前当纤维胃镜未使用之前,医学书上是没有胃粘膜腺体“萎缩”“肠化”之类的词句的,随着胃镜检查的普遍开展和病例的积累,才逐渐出现了胃粘膜的萎缩性胃炎和胃粘膜腺体的肠化(肠上皮化生)这些名词。 只是由于在胃癌的标本检查中发现萎缩与肠化的比例较高,于是就提出了“胃粘膜萎缩与肠化是癌前病变”的观点,并写进教科书中。此后几十年内接受医学教育和培训的医生也就自然而然地告诉病人,“肠化、萎缩是癌前病变”,于是,慢慢地被大众接受了。 由于科普的不够,才使许多人杯弓蛇影,胆战心惊。 然而,随着时间的推移,几十年过去了,当初发现的萎缩、肠化的人群,在“忧心忡忡”中渐渐变老中并没有发生胃癌。这才使得人们重新审视“萎缩、肠化是癌前病变”的观点,仅仅是一种“假说”而已。 人们发现,与胃癌有密切关系的不是萎缩、肠化,而是一种被称为“异型增生”(又称“不典型增生”、“高级别上皮内瘤变”),也就是一种胃粘膜腺体细胞的异常增生性病变。 所以,现在的共识是,当你做完胃镜病理检查后,如果是萎缩性胃炎或/和肠化,大可不必再“忧心忡忡”,只有当发现有异常增生时,才需要高度重视,并积极进行治疗(内科、内镜、外科等)。 也就是说,100个慢性胃炎伴有肠化生的,只有不到3-5个病人会发生不好的变化。所以要克服“恐癌”现象。但如果肠化生进一步发展为“不典型增生”时,其概率就一下子提高到25%或40%(根据病理改变严重程度)。 所以一般单纯肠化生,不必过于紧张,胃镜复查一年一次,发现进展才需要积极干预。有报道称,通过中医辩证治疗,也可以逆转。 3 肠化到底会不会癌变? 教科书上一般认为, 肠上皮化生是在慢性萎缩性胃炎基础上发生的, 肠上皮化生的下一步便是朝恶性方向发展的异型增生(不典型增生)阶段。 而且,在慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎阶段根除幽门螺杆菌,胃粘膜尚可完全恢复正常或可能部分恢复,而在肠上皮化生阶段才根除幽门螺杆菌,肠上皮化生是无法或者很难逆转的。 这个理论,给胃粘膜肠上皮化生的患者带来不小的心理负担 一般地说,小肠型化生或完全性肠上皮化生,上皮分化好,见于各种良性胃病,尤其多见于慢性胃炎,且化生随炎症发展而加重,认为该型化生可能属于炎症反应性质,与胃癌关系不大。 而大肠型化生或不完全性肠上皮化生,上皮分化差,在良性胃病中检出率较低,但在肠型胃癌旁黏膜中检出率较高,说明该型化生与胃癌的发生有一定关系。仅仅是有一定关系! 可能因为了解的不多,或者医生解释的不够,不少患者会以为肠上皮化生必然往胃癌发展,其实不然。 胃癌确实有一定可能由肠上皮化生发展而来,但肠上皮化生离胃癌还有很漫长的一段距离。不要因为检查出肠化生就背上思想包袱,焦急忧虑,增加不必要的负担。 胃黏膜上皮细胞癌变并非一朝一夕的事情,并非由正常细胞一跃成为癌细胞,而是一个慢性渐进的过程,在发展成恶性肿瘤之前,肠经历多年持续的癌前变化。若能及早识别和及早干预,也是一种防止癌变的有效途径。 实际上,胃粘膜的肠上皮化生临床很常见,原因多种、类型多样、本身也不会引起任何不适感。即便是幽门螺杆菌感染或自身免疫损伤引起者,它与萎缩仍然同属一个生物学阶段,多数停滞不前,仅极个别最终发展成胃癌。 临床只需根除幽门螺杆菌,对全胃有明显萎缩的肠上皮化生患者进行定期胃镜随访,即可防患于未然,对于急于逆转的患者,也可以选择中医药治疗,效果也 不错。 4 肠化需要治疗吗? 医学上较少提到治疗肠上皮化生,但需要关注的是病理结果。 对于完全性肠上皮化生或小肠型化生,不必过分惊慌,但对于中、重度不完全性肠上皮化生或大肠型化生应高度重视,密切随访,建议每6~12个月随访一次胃镜检查,以监测病情变化。一旦进展为不典型增生,才建议手术或者镜下干预治疗。 一般肠上皮化生都是和萎缩性胃炎相伴相行,若萎缩性胃炎治疗后好转,肠化生的现象也会随着减少。因此治疗萎缩性胃炎就是治疗肠上皮化生。 肠上皮化生是继发于慢性炎症的基础上的,所以我们首先要把炎症治好,平时也要注意不要让你的胃长期处于慢性炎症状态。 如果有幽门螺杆菌感染,必须积极根除;要养成良好的生活习惯,比如不要吃刺激性食物和不新鲜的食物、不要饥饱无常等等。 专门针对肠上皮化生的药物基本没有,西药可以用一些保护胃粘膜的药,如施维舒、麦滋林等,有胆汁反流可以选择达喜。 不过,肠上皮化生的治疗需要较长的时间,换句话说,就是比较不容易消失。 总之,了解了以上的知识,我们不要因为胃镜报告有肠上皮化生过于紧张,注意治疗慢性胃炎,定期复查。
乳腺癌筛查指南 1乳腺癌筛查的定义、目的以及分类 ⑴ 肿瘤筛查,或称作普查,是针对无症状人群的一种防癌措施,而针对有症状人群的医学检查称作诊断。 ⑵ 乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查
肿瘤患者到底要不要“忌口”? 作者丨宋芳 “忌口”这一理念无疑是正确的,但也因为大家对肿瘤患者饮食的过分重视而出现了一些误区。今天,我们就来聊一聊肿瘤患者最关心的7大问题。 1. 肿瘤患者要不要“忌”,能不能“补”? 有些人认为肿瘤的生长需要营养,患癌后所吃的营养物质会被肿瘤吸收,从而加速肿瘤的生长。因此,患者在手术后只吃主食、青菜和水果,而且还控制饮食量;家属更是不管患者被肿瘤消耗得多么清瘦,都拒绝接受医生关于营养方面的建议。 事实上,美国肠内肠外营养学会(ASPEN)发布的肿瘤患者营养支持治疗指南指出:无证据表明营养支持能促进肿瘤的生长。 虽然理论上有担心营养支持具有促进肿瘤生长的可能性,但多年来的临床实践未见到营养支持促进肿瘤生长的证据。而针对营养不良的肿瘤患者进行营养支持,不仅不会促进肿瘤生长,还能够改善患者体质,增强机体免疫功能,反而对肿瘤治疗有益。 另外,在那些已经极度消瘦的晚期肿瘤患者的体内,肿瘤并不会停止或放慢生长的脚步,饮食营养上的节制恐不能“饿”死肿瘤。 对于带瘤生存的患者,如果已有营养不良,建议饮食上增加营养,甚至接受营养支持治疗(但并非所有的患者都能从营养支持治疗中获益)。而那些手术后的患者,需要正常的饮食,保证每日的营养需求,使自己拥有合理的体重,将机体免疫力调节到较好的状态。 所以要不要“忌”,能不能“补”,还得看患者的营养状态,无需太多其他的顾忌。 而且从人文主义的角度来说,饮食是人生的一大乐趣,如果不能愉悦的进行饮食,还能愉快的生活吗? 2. “发物”是怎么一回事? 很多人认为“发物”就是能够导致肿瘤快速增长的食物,比如无鳞鱼。但对于肿瘤来说,真的存在“发物”吗? 无鳞鱼是传统医学认为的“发物”之一,但我认为这个“发物”恐怕被移花接木了。 “发物”更多的是能催发过敏性皮疹快速、大量生长的食物,如果你过敏了,可真是需要“忌口”这类食物(多是蛋白质类,也有植物类,如韭菜),这些食物多含组胺,而且含组胺量越多,就越容易加重过敏。但过敏和肿瘤的生长是大大不同的。 肿瘤细胞与正常细胞的代谢存在很多不同之处,其生长所需的营养主要来自于人体,生长速度则更多的取决于自身,所以食物恐怕不具备催使肿瘤迅速生长的能力,我们传统概念中的“发物”,肿瘤患者是不用忌的。 三、化疗时需要“忌口”吗? 化疗患者不要吃辛辣刺激食物,也不要喝酒(这些饮食容易导致胃肠道不适,尤其不适合消化系统肿瘤患者),除此之外有一些不太适合患者的饮食,但并非禁忌。 例如容易导致患者恶心、呕吐、便秘或腹泻的食物: ——加重呕吐 ? 含5-羟色胺:常见食物有香蕉、核桃和茄子等; ? 含色氨酸:常见食物有小米、腐竹、豆腐皮、虾米、紫菜、黑芝麻等。 ——导致腹泻 ? 贝壳类海鲜 这些食物如患者有意愿吃,可以少量给予,但胃肠道反应较重者需要避免。此外,化疗期间不能吃生冷硬的食品,饮食要注重清洁、清淡,营养全面。 四、非化疗期间的饮食有哪些禁忌? 无论是那些已经逃脱肿瘤魔爪的患者,还是无法摆脱肿瘤纠缠的患者,都应选择健康合理的生活方式。 在饮食方面,更多的是不适合,而非禁忌。不适合饮酒(酗酒肯定是禁忌),不适合辛辣刺激食物(辣椒、生的葱姜蒜),不适合暴饮暴食。 至于那些已经列为致癌物的食物(烟熏烧烤的食物,加工的红肉,腌渍菜等),更要少吃或不吃。 五、化疗期间能否饮茶? 很多人认为,茶中的成分可与药物产生反应,从而导致“解药”。 但即使存在相互作用,两者能否在人体内环境中相遇并发生反应后导致解药,仍是一个答案不清晰的问题。 举个例子,茶多酚虽与铁剂能够产生反应,但是喝茶并不能导致贫血。 所以化疗期间还是喝白开水吧,多饮水对身体是一种保护措施,各种饮品中,能够多饮的也只有水了。 六、肿瘤患者能否使用白蛋白? 这个问题本质上还是肿瘤患者能不能“补”的问题,很多人想“补”又怕“补”。 对于营养状态正常的患者来说,是不需要使用白蛋白的。 而对于生存期较短、白蛋白缺失严重的晚期肿瘤患者来说,补充白蛋白的意义有多大?白蛋白应该更适于白蛋白有所缺失,预计生存期比较长的患者使用。 七、如何面对饮食难题? 我们面临的食品难题是农药残留,激素、抗菌素滥用,食品添加剂等。 多数医生认为,有毒有害物质达到一定量才能发挥作用,因此尽量不要长期食用某一种食品,导致某一种有害物质长期在体内积累。而且经常更换食品种类,即便有害物质进入体内,量也不是很多,不会在体内累积。